某县医疗保障局2023年工作总结 2023年以来，某县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，在县委县政府和上级部门的领导下，以推动医疗保障事业高质量可持续发展为主题，围绕基金安全、制度保障、打击骗保、高效惠民、队伍建设五个重点方向开展工作，不断提高人民群众的满意度和获得感，争当县域医保治理现代化排头兵，为建设“大美某”作出更大贡献。
（一）基金监管突出重点，监督检查保持高压。
1.部门联动开展专项检查。与卫健部门联合执法，加强对定点医疗机构的检查力度，根据第三方公司提供的数据及线索举报，对30家定点医疗机构医保违规数据进行分析筛选，采取现场检查结合医疗机构自查的方式，确定违规事项，涉及违规医保金额276.16万元。联合卫健、市监、纪检、等部门开展骨科耗材专项检查，摸清耗材临床使用中的违法违规或不合理应用情形，建立健全高值医用耗材监管长效机制。
2.两定机构监管保持高压。在全县范围内开展定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作，覆盖55家定点医疗机构，涉及自查自纠违规金额71.73万元，已全部退回。与市监局开展对药店的联合检查，实地检查药店117家，暂停药 店医保服务协议6家，行政处罚1家，行政罚款135.92万元，处理医保医师13人。省、市飞行检查共计退回违规金额675.79万元；
专项检查查涉违规医疗机构4家，违规金额91.43万元；
根据投诉举报线索追回基金3.16万元。
3.行业自律建设积极推进。通过行业自律示范点建设，压实医共体主体责任，突出医共体牵头医院引领作用，形成医共体内医保管理体系健全、组织机构完善，人员配置科学、管理职责清晰、协同运转高效的工作机制，确保医保基金运行安全，提高医共体医保管理水平，促进医共体健康发展，最终形成“三医”良性发展局面。目前两大医共体集团及其成员单位签订了责任书，制定了负面清单、行业自律公约、奖惩制度等。
3.政策法规宣传全面加强。将“织密基金监管网、共筑医保防护线”主题宣传活动始终贯穿于基金监管工作中，利用全县定点医药机构电子屏幕投放滚动字幕，张贴海报2500份、摆放亚克力承诺牌500块，通过户外LED、小县电梯梯媒播放动画宣传视频9000余次，举行专题督导3场，医师、药师签订电子承诺2656人次，实现《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策宣传在医疗保障部门及定点医药机构的全覆盖，最终达到“部门人员须熟知、定点单位全掌握、参保人员皆知晓”的效果。
（二）队伍建设全面加强，干部素养不断提高。
1.打造组织建设品牌铸铁军。以规范化党支部建设为抓手，推进党组织生活制度化、经常化，以举办医保大讲堂、开展星期一夜校、理论中心组学习等多种方式，狠抓医保队伍素质提升，进一步提升“五心医保，服务万家”组织建设服务品牌效果。全面加强局机关党组织建设，拓展深化各类活动载体，把局机关党支部建设成为凝心聚力、推动发展、服务群众、促进和谐的坚强战斗堡垒，全力打造一支“实字当头、一干到底”的某医保铁军。
2.加强作风建设优服务。将理论和业务学习融入日常，利用理论学习中心组学习会、干部大会等载体，提高党员干部的能力水平，努力提升服务效能。在全系统深入开展服务企业服务群众服务基层活动，深入基层、群众听取意见建议，切实解决群众关心的医疗保障问题，努力使各项医保政策更接地气、医保服务更加贴心、惠民措施更好落地。
3.深化廉政建设树形象。压紧压实党风廉政建设主体责任,切实形成一级抓一级、层层抓落实的党风廉政建设工作格局。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，从讲政治的高度力戒形式主义、官僚主义，紧盯“四风”隐形变异新动向，推动党风廉政内化于心、外化于行。加大内部稽核审计力度，按照“分段把关、分人负责、相互制衡 ”原则，完善医保经办机构内部的廉政风险防控。
（三）保障体系趋于完善，保障能力显著加强。
1.医疗救助工作全面开展落实。开展深入调查和动态监测，确保困难人员摸底到位，做到应保尽保。利用大数据分析，掌握困难群众医疗负担，实现精准救助、阳光救助。扩大“一站式”救助医疗机构范围，全县实现基本医保、大病保险报销、医疗救助三费“一站式”直接结算，提高医疗救助的便捷性，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率实现两个100%。全年实施医疗救助29.25万人次，救助资金2681.81万元；
资助参保1.95万人，资助参保金额达1170.51万元。
2.慈善救助长效机制优化完善。进一步扩大“医保+慈善”帮困对象范围，对县内特困、低保、低边人员在县内定点医院两慢病和门诊透析、肾移植长期抗排异费用个人负担部分给予70%实时资助。对高额费用低保人员在县内定点医院住院费用的个人负担部分给予一定比例资助。全年实施帮困助医3533人次，资助金额232.3万元。
3.补充医疗保险实现梯次减负。“健康保”运行２年来，参保率稳步提升，基金总体赔付率基本达到规定要求，受益人群持续扩大，截至12月底 ，理赔金额3382.43万，赔付率80%，待遇享受10178人，理赔3000元以上2691人，2万以上261人，最高理赔21.12万元，实实在在地减轻了大病群众的医疗负担。全力抓好理赔服务工作，组织医保干部协同基层干部开展大走访活动，对理赔3000元以上的2637位患者通过入户、电话、短信等方式进行走访，提升群众的认可度。
（四）惠民服务注重质效，群众体验更加满意。
1.经办服务规范化水平不断提升。分批次组织基层医保经办人员开展“实操式”跟班学习，同时下派业务骨干到基层进行面对面讲解、手把手指导，确保经办人员熟练掌握医保政策和经办流程，实现全县便民中心经办人员培训全覆盖。同时，建立“乡镇参保群”、“待遇报销群”等工作群，落实专人负责，第一时间解决基层医保业务经办问题。做好医保高频事项服务工作，每季度对基层办理医保服务事项情况进行统计和通报。全年县医保中心窗口业务办件量5.5万余件，解答电话咨询4.5万余次。
2.医保服务便民化水平不断提升。以医保中心为圆点，缩小服务半径，以“摆摊”“问诊”等方式送服务，面对面解答老百姓关心的参保、报销、延缴等医保问题，通过“零距离”的服务，让群众了解医保政策，用好医保政策，保障待遇享受“最后一公里”。摸清摸准基层群众需求，下放33项医保服务事项到16个乡镇（街道、园县）便民服务中心，将其中13项医保高频事项下放到村（社 县）便民服务中心，推进医保业务市内“一站式”服务 、“一窗式”办理。截至12月底，全县医保参保率99.87%，职工医保参保390523人，居民医保参保252508人。
3.惠民服务数字化水平不断提升。顺利完成省“智慧医保”平台上线，完成系统第二批接口改造，实现系统平稳运行。继续推进全国医疗保障信息编码贯标赋码落地，通过工作群指导定点机构定期维护最新编码。分层级组织召开全县医保电子凭证结算使用工作推进会，推广医保电子凭证结算使用。完善考核机制，将医保电子凭证激活结算应用相关指标纳入对定点医药机构的协议考核，按周、月定期通报医保电子凭证结算情况，督促全县定点医药机构常态化使用，提升数字化服务水平。
（五）医保改革有力有序，基金运行安全平稳。
1.全面落实医保支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在全县实施总额预算管理下，住院统筹基金按DRGs点数法付费、普通门诊统筹基金由县内医共（联）体包干使用、长期慢性病住院按床日付费的多元复合医保支付方式改革。在全省率先实行两慢病医保基金打包支付方式改革，被省医保局纳入2023年某省“一地创新、全省共享”应用项目库试点 2.完善医保基金绩效考核办法。针对医共体集团和医共体集团外本县其他开展住院医疗服务的定点医疗机构，制定相关绩效考核办法，考核内容分六个方面：指标管理、医疗行为、医疗质量、医保日常管理、群众感受、指令性任务完成情况。考核结果与医共体集团的医保统筹费用的结余留用、超支分担比例挂钩，与非医共体单位住院DRGs点数的奖罚挂钩，通过考核使医保工作的各项要求落地。
3.药价保联动改革持续深化。全面执行县公立医院价格改革,普通病房床位费分六个等级管理，医保支付标准从40元/床日调整为52元/床日，实现市域范围同城同级同价，预计可增收约2000万元。今年起，定点公立医疗机构的中药饮片严格按照实际购进价格顺价不超 25%销售，其它定点医药机构的中药饮片价格按照两定协议执行。按期完成第六批国家带量采购胰岛素、国家组织人工关节集中带量采购中选结果执行的前期准备工作。
4.基本医疗保险基金运行情况。2023年城乡居民医疗收入4.72亿元，同比增加5.18%，支出4.30亿元，同比减少4.61%，当期结余0.42亿元，累计结余3.10亿元，可支付月数为8.64个月。2023年月职工医疗保险收入16.96亿元，较上年同期增长1.77%，支出13.93亿元，较上年同期减少4.75%，当期结余3.02亿元，累计结余13.78亿元，其中统筹基金结余为1.52亿元，统筹基金可支付月数为1.89个月。