某县医疗保障局2022年工作总结和2023年工作计划 今年上半年以来，县医保局紧紧围绕加快跨越式高质量发展建设共同富裕示范区的工作目标，以“六比六看 共富赶考”为总抓手，深刻围绕“数字医保、公平医保、赋能医保、绩效医保、法治医保、精准医保、清廉医保”建设主线，推进医保经办服务、市级统筹、医保改革、基金监管、多层次医疗保障制度建设、医保阵地建设工作，各项工作取得阶段性成效。
一、工作开展情况 （一）围绕“数字医保”，推进医保经办服务信息化建设 一是有序接入“智慧医保”平台。按照全市“智慧医保”工作部署，我县及时高效完成系统接口改造、网络联通、数据迁移、代建账户调整、门户配置、待遇案例编写及测算等工作，集中力量有效完成在途业务清理、重复参保数据清理两大业务清理工作，于2月28日全面接入全省“智慧医保”系统。二是“互联网+政务服务”在医保领域的作用。“持续深化线上线下融合，全面推进政务服务2.0事项应用推广，加快构建“网上一站办、大厅就近办、办事更便捷”的“一网通办”某模式，引领政务服务从网上、掌上“可办”向“好办、易办”转变，截至10月底，医保政务2.0事项办件15231件， “一网通办”率达100%。
（二）围绕“公平医保”，推进医保市级统筹 一是完成市级医保基金筹集、使用和管理情况专项审计。根据审计结果，我县应上缴归集基金为职工医保基金3937.49万元、城乡医保基金4382.49万元，已全部上缴。4月底完成审计问题整改，做实历年职工基本医疗保险个人账户7924.32万元，有效推进市级统筹基金统筹统支工作。二是积极推进政策适配、统一。结合“智慧医保”建设，积极推进医保待遇封锁规则、重复参保问题、参保中断等业务口径统一，明确1-6级残军医保待遇及业务办理流程。
（三）围绕“赋能医保”，推进医保三项改革工作 一是推进医疗服务价格改革。1.做好医疗服务价格改革考核工作。根据《某县公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）》文件，和卫健、财政部门联合对县级2家公立医院2021年医疗服务价格改革完成情况进行考核，经考核，两家医院 2021 年 2-12 月份医疗收入增长率和承诺腾空间量均完成医疗服务价格改革考核目标，根据考核结果将各医院已上缴的提价项目增加收入部分予以返还，共返还310.87万元。2.继续实施医疗服务价格改革。要求医院遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的路径，通过医疗服务价格调整，进一步优化医院收入结构，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务项目收入占比 ，降低药品、医用耗材、检查、检验收入占比，推动改革取得实效。
二是推进药品耗材集中采购。1.常态化开展药品耗材带量采购工作。定期监测、分析医疗机构带量采购支付情况和执行情况，督促各医疗机构落实采购任务和按时间进度完成约定采购量，做好公立医疗机构第一批某省药品带量采购首年采购和第二，四批国家药品集中带量采购第三个周期的续采工作。2.开展耗材分类集中采购。完成第一批省采医用耗材集中带量采购冠脉介入支架第二周期续采工作，按进度完成省级第二批医用耗材集中带量采购任务，人工晶体的预采量为100个，冠脉球囊550个。
三是推进医保支付方式改革。1.完成2021年度3家民营医疗机构病案专项评审工作，根据评审结果对主诊断与主要资源消耗不相符、出院指征把控不严等违规事项进行扣款，涉及医疗总费用57.51万元。2.完成2021年度医疗机构住院费用DRGs点数付费清算及拨付工作，职工基本医疗保险基金结余留用额为191.69万元，其中DRG市内异地就医应收清算额为-22.50万元，县内定点医疗机构奖励清算额为169.19万元；
城乡居民基本医疗保险基金结余留用额为220.53万元，其中DRG市内异地就医应收清算额为696.69万元，县内定点医疗机构奖励清算额为917.22万元。3.完成 某县定点医药机构门诊按人头付费清算及拨付工作，奖励金额169.16万元，其中职工基本医疗保险奖励金额为171.01万元，城乡居民基本医疗保险奖励金额为-1.85万元。
（四）围绕“绩效医保”，推进医药机构医保定点协议管理 一是完成2021年度全县定点医药机构年度考核，其中考核优秀8家，良好85家，扣回违约金36.92万元。二是新增4家定点医药机构。三是根据疫情防控指挥部要求，加强定点零售药店小门管控力度，开展现场抽查及视频督查相结合，并督促药店做好从业人员三天一次核酸检测，进一步推动疫情防控工作落实落细。四是开展全县医药机构网络安全专项突击演习，对检查发现存在安全隐患的叶忠针灸推拿门诊部立即暂停医保服务处理，整改验收通过后再予以恢复。五是落实医保基金绩效评价和预决算管理。已完成2021年度医保基金决算编制工作；
完成城乡居民医保补助资金、医疗救助补助资金、医疗保障与服务能力提升补助资金的转移支付资金绩效自评，自评结果良好。7月15日前对职工医保基金和城乡医保基金分别从“产出效益”“管理质量”“社会效益”等3个方面开展绩效评价。计划于11月开展2023年医保基金预算编制。
（五）围绕“法治医保”，推进医保基金监管成效 一是开展定点医药机构专项自查自纠。按照省局要求的开展自查自纠工作，全县107家定点医药机构积极配合，自查出违规费用68.62万元；
按照市局的要求对部分违法违规事项进行专项自查，建立基金监管提示、交办制度，将在日常监管中发现的问题，及时进行处理。上半年，组织针对骨科耗材、甘胆酸违规收费、违规开具靶向药骗取医保基金、中药饮片加成政策落实情况、省局移交案件、审计发现问题等开展了多轮专项整治和自查，共追回违规费用148.56万元。
二是开展定点医院交叉检查工作。交叉检查组依据线索，第三方泰康养老服务公司大数据分析的违规数据等，通过现场查验、核实病历资料、相关人员约谈等，固定线索和证据，完成全县2家公立医院和5家民营医院的现场检查任务，在8月底前已完成违规处理，7家医院共追回违规医疗费用179.22万元。
三是做好第三方责任住院核查。委托第三方机构开展外伤核查，上半年共计354件，其中阳性件56件。为了防止医保基金流失，加强对异地外伤住院实时刷卡数据监管，发现外伤涉及第三方责任异地医院直接刷卡结算1例，追回违规基金5.29万元。
四是全面开展医保领域“掌上执法”。已完成全县120家定点医药机构全覆盖检查，监管事项覆盖率达到100%，掌上执法次数122次，其中跨部门双随机检查4次，专项检查45家，即时检查73家，掌上执法率达到100%。10月底前完成定点零售药店、诊所和乡镇卫生院（含社区卫生服务中心及卫生室）专项检查违规数据反馈，对涉及违规医药机构进行处理。
五是推进“法治医保”宣传。开展“打击欺诈骗保”集中宣传月活动，召集所有两定医药机构开展全体医务人员会议，召集所有乡镇（街道）开展全体村干部会议，解读相关法律法规和政策措施；
粘贴宣传海报、公益牌；
电子屏播放宣传口号；
播放宣传动漫；
微信和政府网站推送相关法律法规政策；
曝光医保典型案例，开展警示教育；
畅通举报投诉渠道；
开展定点医药机构信用承诺书签订活动等，强力震慑欺诈骗保违法违规行为，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来，充分发挥社会监督作用。
（六）围绕“精准医保”，推进多层次医疗保障制度建设 一是优化落实医疗救助政策。截止10月，2022年我县低收入农户免缴21979人，已落实困难人员100%参保。根据《某县城乡困难人员医疗救助办法》，对2021年孤儿、困境儿童“三老”等县级困难群众特殊病种、住院费用进行医疗救助补报，符合补报对象83人，补报金额15.05元。2022年医疗救助收入3856.95万元，其中财政补助收入3794.18万元（中央补助725.6万元，省级补助1559万元，县级补助1509.58万元），彩票公益金收入49万元，利息收入13.77万元；
医疗救助支出3531.62万元，其中资助参保支出1055.52万元，住院支出1698.28万元，门诊支出777.82万元；
累计结余325.33万元。二是积极推进医疗保险覆盖面。我县2022年户籍人口基本医保参保率达99.79%、 “某丽保”参保率达92.41%。结合“智慧医保”平台，我局组织开展“某丽保”信息系统建设工作讨论，对当前新系统应用问题、政策口径问题进行梳理，积极对接市医保局，解决优化存在问题。县医保局主要领导带队赴某山乡、仁某镇、某街道等乡镇开展2023年度城居医保、某丽保征缴工作座谈会，开展实地调研，动员工作开展，为年终城居医保、“某丽保”参保扩面提前做好准备。三是精准围绕华侨提供贴心服务。以华侨办事需求为导向，梳理华侨办事高频事项，通过平台集成、流程再造、数据赋能，为侨胞提供智慧化服务。县医保中心开设“医保侨管家”，开展一对一的办理服务，开通亲情代办模式，帮助困难群众跨越“数字鸿沟”。在线受理华侨城乡医保参保1200余件，医保业务咨询5000余件。“探索涉侨服务新路径 助力全民参保”文章被国家医保局作为工作典型案例于官方微信公众号中推送宣传。
（七）围绕“清廉医保”，推进医保阵地建设 一是强化党建主体责任。牢固树立抓好党建就是最大政绩的理念，通过抓党建改作风、推工作、促发展。强化责任担当，认真落实党建 “第一责任”和“主体责任”。建立多元化的学习培训机制，及时组织开展医保领域法规政策的系统化学习，加快知识更新。抓好“法治医保”建设，教育引导干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。推进“清廉医保”建设，加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，确保医保基金与医保队伍“双安全”。二是深入开展廉政风险防控管理工作。坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，将廉政风险防控与医保各项业务工作深度融合，围绕医保权力运行“关键点”，内部管理“薄弱点”，问题易发“风险点”，研判梳理关键岗位、具体业务和个人存在的廉政风险，共发现岗位风险点28个，个人廉政风险点175个，各项风险点细分为高、中、低三个风险等级，梳理形成岗位廉政风险清单、个人廉政风险清单、业务廉政风险清单，完善针对性防控措施，加强内控制度设置，提升管理效能。三是扎实“雷锋式”医保服务。组织医保服务队伍赴小某山乡、腊口镇、某镇等地，开展医保服务下乡活动；
积极推进疫情防控工作，落实定点零售药店疫情防控监督指导，采取“线上+线下”、“明查+暗访”模式，实现县域内零售药店疫情防控线上线下监管全覆盖；
深入推进网格防疫、垃圾分类等工作，落实责任人，守好责任田。
二、2023年工作思路 （一）坚持高质量，继续做好医保经办文章 一是扎实医保信息化建设。大力推进“智慧医保”建设，积极协调解决新系统运行问题；
进一步梳理政务服务标准，围绕“雷锋式”医保品牌建设，推进经办服务下沉，实现县、乡、村全覆盖，打通医保为民“最后一公里”。二是深化“互联网+医保”应用拓展。确保“网上办”“掌上办”可办率100%、办结率稳定在80%以上；
推进定点医药机构电子凭证结算率提升工作，确保实现40%考核要求。三是推进医保整体智治。围绕全省经办服务年建设要求，进一步优化管理服务体系；
完善定点医药机构协议管理，开展2022年度协议续签工作；
扎实开展医保基金预决算和绩效管理。
（二）坚持高效率，坚持做深医保体系建设文章 一是做实基本医疗保险制度建设。通过医保经办信息网络、医保服务职能延伸，推进户籍人口参保数据精细化、常态化管理，确保基本医疗保险户籍人口参保率达99%以上；
二是开展高额医疗费用帮扶化解工作。联合县委组织部、县民政局、县财政局、县残联、县红十字会、县慈善总会等部门，召开联席会议，落实高额医疗费用对象信息数据共享，发挥各部门救助职责对上年度困难人员实施帮扶救助。经初步统计，某县2021年度个人负担5万元以上的医疗救助对象有18人。三是推进 “某丽保”政策扩面提质。持续加大宣传引导，着力培育参保群众“花小钱买安心”的个体保险意识和“小投入大善举”的集体互助精神，巩固提升“某丽保”参保率，2023年目标参保率不低于92%。持续优化经办服务，落实保障清单扩面增量，提高群众满意度。四是落实市级统筹生育保险政策。实施统一的生育保险费率，做好生育保险基金支付管理，促进制度稳健运行。按照上级部署要求，积极落实好二孩、三孩生育保险待遇，在营造育儿友好型社会中充分彰显医保责任。
（三）坚持高效能，不断做活医保改革文章 一是推进总额预算下的复合型支付方式改革。常态化推进医疗机构住院DRG病案审核及特病单议、病案质量交叉检查，促使医疗机构控制成本，降低例均费用、医药耗材费用等能耗，重视病案质量管理，有效激发医疗机构对医保基金的自主监管意识。二是有效落实药品、医用耗材集中带量采购。抓好中选产品结果落地,指导各级公立医疗机构合理报量，合理用药；
不断完善带量采购月度监测、约谈提醒、信息反馈等制度；
持续开展平台采购情况、药品耗材及时支付率监测，完善监管制度，指导公立医院按照要求开展平台采购、完善医院药品耗材货款结算流程，防范药品、耗材采购腐败风险。三是有序开展医疗服务价格改革。做好政策引导，落实“双通道 ”药品服务管理，落实中医医疗服务价格项目调价，对医疗服务价格进行宏观管理，调控医疗服务价格总体水平。
（四）坚持高要求，认真做优基金监管文章 一是落实两订单位稽核、监管工作。利用第三方大数据监测，开展可疑数据分析排查，落实风险研判预警和风险点监管。开展双随机一公开部门联合检查、投诉举报案件查处、专项检查、飞行检查、定点单位自查自纠等稽核工作，落实定点医药机构全覆盖检查。抓细网审、视频监控等常规性监管工作，执行月度报告制，落实违规扣款。二是建立健全医保基金欺诈骗保数字化联动核查机制。积极对接“智慧医保”平台，尽快实现数据回流，推进应用场景建设，构建起以“数字化办案”为核心的数据共享机制、通报机制、核查机制和监督机制，深化数字化监督和部门协同手段，强化医保基金监管工作。
（五）坚持高标准，做强“清廉医保”党建品牌创建文章 一是扎实清廉思想建设。持续延伸和拓展“雷锋式”医保服务内涵，进一步将雷锋精神所体现的主动服务的群众观、积极进取的事业观、爱憎分明的价值观，贯穿于医保系统干部职工、社保员、医保医师、银行工作人员在内的所有医保工作者中，深入贯彻好“全心全意为人民服务 ”的雷锋精神。二是强化清廉队伍建设。聚焦“六比六看 共富赶考”主题活动，树立“服务大民生、医保当先锋”精神，全面推进党组织战斗堡垒建设。选树“拼争抢创”典型，锻造人才队伍，组建党员先锋队、志愿服务队、青年突击队，提升干部干事活力，增强集体凝聚力，传递勤劳奉献、务实担当的正能量，增强干部职工的职业自豪感和归属感。三是深化清廉制度建设。紧跟“清廉某”建设步伐，立足医保责任田，织密医保基金监管网，以“线下监督+线上执法”，推进外力督廉；
以“专项行动+购买服务”，做实监管促廉；
以“警示教育+诚信计分”，实现制度固廉。坚持靶向发力，全力夯实拒腐根基，扎牢防变藩篱，构建不能腐的制度体系，守护好群众“救命钱”。