台州基本医疗保险异地就医联网结算医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

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台州市基本医疗保险异地就医联网结算定点服务申请表

申请单位：______________________

申请日期：______________________

台州市人力资源和社会保障局印制

填表说明

一、各统筹区定点医疗机构申请成为全市异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。

二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。

三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份统筹区医保经办机构留存，一份送市人力资源和社会保障局。

四、填送本表请附电子文档。