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【摘要】 目的：探讨同时性食管多原发癌及碰撞癌的病理形态及临床特点。方法：通过分析笔者所在医院诊治的1例同时性食管多原发癌及碰撞癌（鳞状细胞癌和纤维肉瘤）的临床表现、影像学检查、内窥镜检查，以及病理大体及镜下形态特点，并结合文献复习。结果：本例为食管中下段有两个不相连的隆起溃疡型的鳞状细胞癌瘤灶及1个带蒂息肉状向腔内生长的纤维肉瘤，鳞癌呈浸润性生长，浸润食管壁全层，并发生局部区域淋巴结转移，纤维肉瘤未见浸润和转移。结论：同时性食管多原发癌是非常少见的恶性肿瘤，再合并发生纤维肉瘤（碰撞癌）就更为罕见，术前影像学、内窥镜检查及同时行活检病理检查有助于诊断，但容易发生漏诊。
【关键词】 食管； 多原发癌； 碰撞癌； 鳞状细胞癌； 纤维肉瘤
中图分类号 R735.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）22-0155-02
鳞状细胞癌和腺癌是食管主要的恶性肿瘤，鳞状细胞癌约占90%以上。纤维肉瘤是软组织常见的恶性肿瘤，发生在食管非常罕见。本文对笔者所在医院诊治的一例同时性食管多原发鳞状细胞癌合并纤维肉瘤（碰撞癌）进行临床及病理特点分析，并结合文献复习，现报道如下。
1 病例介绍
患者，男，46岁，1月前无明显诱因出现恶心、呕吐、进食困难，每于进食后出现呕吐胃内容物，伴有白色泡沫样物，伴有嗳气、反酸等，无腹痛、腹胀、黑便、呕血等，进食硬食、弯腰症状加重，伴有消廋约5 kg。上消化道造影：食道胸段T6～9水平见长约7.72 cm充盈缺损，黏膜中断破坏，管壁僵硬，钡剂通过明显受阻，病灶上食管扩张。胃镜检查示：距门齿29～36 cm食管中下段见黏膜溃烂，肿物凹凸不平隆起，表面溃烂，触及易出血，肿物阻塞食管腔2/3，予以活检。病理示：见中分化鳞状细胞癌。肉眼观察见食管长约9 cm，已剖开，距一端2.5 cm，另一端约5 cm处见一个6.5 cm×4 cm×3 cm的息肉状隆起型肿物，肿物有粗蒂与食管壁相连，肿物表面部分光滑，部分有溃烂，距隆起型肿物蒂部一侧约3 cm及另一侧1 cm处各见两个略隆起的溃疡型肿物，约4.5 cm×2.5 cm及3 cm×2 cm，见图1。镜下观察两个溃疡型肿物瘤细胞均为多边型，呈片块状及巢团状排列，瘤细胞异型性明显，可见细胞间桥及角化珠，病理性核分裂易见，癌组织呈浸润性生长，浸润食管壁全层，但未见突破外膜层，其中一个癌灶的癌组织接近息肉状肿物，见图2，17枚淋巴结中7枚淋巴结内见转移性中分化鳞状细胞癌，标本两切缘中其中一侧切缘见鳞癌组织；息肉状隆起型肿物向食管腔内生长，绝大多数瘤细胞长梭形，呈束状、人字形及纵横交错排列，瘤细胞体积大，可见瘤巨细胞，核大，核染色质粗颗粒状，病理性核分裂易见，仅在肿瘤的蒂部表面及局部肿瘤表面见少量原位鳞状细胞癌及早期浸润鳞癌的肿瘤组织，见图3；免疫组化检查：溃疡型肿物瘤细胞CK、CK5/6、EMA及P63均弥漫强（+），见图4；而Vimentin均（-），息肉状隆起肿物瘤细胞Vimentin呈弥漫强（+），而CK、CK5/6、EMA、P63、Actin、CD117、CD34及S-100均（-），见图5，且特殊染色银纤维染色示每个梭形瘤细胞间有丰富的银纤维包饶，巢团状肿瘤细胞团外周才有银纤维包饶，见图6。最后病理诊断：食管多原发中分化鳞状细胞癌合并纤维肉瘤（碰撞癌）。患者在插管全麻下行左胸部分胃食管切除术，胃食管弓上吻合术+胸膜粘连烙断术，以及区域淋巴结清扫术。术中见肿瘤病灶位于食管下段平第六椎体到胃贲门小弯侧，长约8 cm，其中呈息肉状隆起瘤体约6 cm×4 cm×3 cm，肿物未突破食管全层，食管旁、贲门旁及胃左动脉旁有肿大淋巴结。术后患者辅以化疗，治愈出院。
2 讨论
同时性食管多原发癌是指食管的不同部位同时发生两个或两个以上的癌瘤。刘复生等[1]于1979年提出的多原发癌的诊断标准为：（1）每个肿瘤均为恶性；（2）肿瘤发生在不同部位，两者不相连续；（3）有其独特的形态特点；（4）每个肿瘤一般有其特有的转移途径。张好杰等[2]的研究显示在同时性食管多原发癌中，主瘤为侵袭性癌，每个癌瘤之间的距离为0.5～1.0 cm。本例患者镜下见食管中有两个不相连续的鳞状细胞癌灶，两个癌灶间的距离>1 cm，属于食管多原发癌的诊断。碰撞癌是指发生在同一器官或脏器的两个或两个以上不同类型的恶性肿瘤，其位置靠近，互相浸润，且无移行及过渡[3]。本例在两个鳞癌灶间另见一息肉状隆起的肿瘤，肿瘤成分绝大部分为纤维肉瘤，仅在纤维肉瘤蒂部表面及肿物局部表面见少量原位鳞癌或早期浸润鳞癌的组织成分，两种肿瘤组织结构各自独立，未见有移行及过渡，病理符合碰撞癌的诊断标准。在食管发生同时性多原发癌是非常少见的，再同时合并纤维肉瘤（碰撞癌）就更为罕见。郭梅等[4]学者回顾性分析了5406例食管恶性肿瘤术后的病理诊断结果，其中29例为双原癌（同时合并贲门腺癌），5377例为单器官肿物，鳞癌占95.5%，其次为腺鳞癌，癌肉瘤的发病率极低，只有21例，占0.004%。碰撞癌中鳞癌与腺癌的结合多见，且好发于贲门、宫颈、直肠与肛管交界处等腺、鳞细胞组织交混处[5]。文献[6]报道可发生于膀胱及上颌窦等部位，大多呈个案报导。多原发癌及碰撞癌术前诊断困难，诊断依靠X线钡餐、胃镜及活检结果，但容易发生漏诊。金家岩[7]及冯如青等[8]分析了造成漏诊的主要原因：（1）术前行X线造影或内镜检查时，因首先发现的癌瘤较大，致消化道狭窄，影响造影剂下行难以通过，使病灶显影不充分，造成第二癌瘤漏诊；（2）医生对消化道多原发恶性肿瘤认识不足，只满足于某一处病灶的诊断，而忽略了其他病灶；（3）食管癌灶阻塞管腔，进镜受阻无法继续观察。本例术前内镜活检只诊断为中分化鳞状细胞癌，就是由于呈息肉样隆起的纤维肉瘤阻塞食管腔，进镜受阻，内镜医师只钳取了位于纤维肉瘤上段食管的溃疡病灶，而忽略了纤维肉瘤及其下段食管的溃疡癌灶，致使外科医生术前对疾病的认识不足，导致手术切除不够彻底，一侧切缘仍见癌组织。所以，要认真分析临床症状，仔细内镜检查，术中尽量要全面探查，最后病理医师严格把关，才能减少漏诊的发生。
参考文献
[1]刘复生，秦德兴，王奇璐，等.多原发癌172例临床病理分析[J].中华肿瘤杂志，1979，1（2）：113-118.
[2]张好杰，张效公.同时性食管多原发癌与上消化道重复癌46例[J].铁道医学，2000，28（3）：168-169.
[3]Kim S H，Kim Y J，Park B K，et al.Collision tumors lf the ovary associated with the teraoma：clues to the correct preoperative diagnosis[J].J Comput Assist Tumor，1999，23（6）：929-933.
[4]郭梅，赵一电，杨海军，等.食管肿瘤5406例临床病理特点分析[J].中华肿瘤防治杂志，2008，15（1）：54-56.
[5]郑永波，杜会改，徐振辕，等.贲门碰撞癌1例[J].白求恩医学院学报，2006，4（4）：257.
[6]吴大鹏，贺大林，南勋义，等.膀胱碰撞癌（附9例报告）[J].中国肿瘤临床，2006，33（1）：38-40.
[7]金家岩.消化道多原发癌及碰撞瘤漏诊原因探讨[J].中华消化杂志，2001，21（7）：429.
[8]冯如青，李君，郭书平，等.上消化道多原发恶性肿瘤56例临床分析[J].中国临床实用医学，2008，2（4）：103-104.
（编辑：程旭然）