【关键词】胰岛素瘤；定位诊断；外科手术
胰岛素瘤发生率较低，是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤，约占全部胰腺神经内分泌肿瘤的70-80%。本文回顾性分析我院1994年1月——2012年8月经手术治疗并病理证实的23例胰岛素瘤患者的临床资料，总结各种定位、定性检查的应用、手术治疗方式的选择，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组23例患者，其中男15例，女8例；年龄17-65岁，平均（37.2±25.2）岁。所有患者均经手术和病理学证实。
1.2诊断方法
1.2.1化验检查定性诊断
1.2.1.1血糖本组患者均有明显的空腹或发作性低血糖症状。空腹或发作时检测血糖，至少1次血糖值<2.8mmol/L诊断为胰岛素瘤，最低可达0.6mmol/L。
1.2.1.2外周静脉血胰岛素水平共有19例患者进行了胰岛素水平检测，其中15例（78.9%）明显升高（≥25mU/L），其余在正常范围。并且计算胰岛素水平/血糖比值（IGR），大于0.3者11例。
1.2.2影像学检查定位诊断本组23例患者均行影像学检查，有的患者进行多种和多次的影像学检查，特别是术前多次超声检查以增加检出率，并由经验丰富的超声医师检查。本组所有患者均进行了超声检查，有16例术前至少一次超声发现肿瘤，阳性率为69.6%；有6例联合术中超声，均发现肿瘤，检出率达到了100%。CT检查19例，15例（78.9 %）发现肿瘤；MRI检查7例，6例（85.7%）发现肿瘤；5例患者进行了CT和MRI检查，5例术前发现肿瘤，检出率达100%。1例行DSA检查，术前发现肿瘤。术前各种影像学检查联合应用、相互印证，本组21例（91.3%）患者有明确的术前定位诊断。
2治疗与结果
2.1治疗方法本组23患者均行手术切除肿瘤，肿瘤位于胰头者5例（21.7%），位于胰体11例（47.9%）；位于胰尾7例（30.4%）。18例（78.3%）行肿瘤切除术，5例（15.6%）行胰体尾切除术，其中2例联合脾切除。
2.2结果本组术后病理均证实为胰岛素瘤。血糖检测逐渐恢复正常，其中19例（82.6%）术后出现反跳性血糖升高，7例（30.4%）出现不同程度胰瘘，经有效外引流、抗感染及营养支持治疗后痊愈，1例胰漏持续半年。其它患者术后经过顺利，无并发症。共20例随访，期限6个月-3年，2例复发，再次手术后痊愈；1例因脑血管病死亡；2例失访。
3讨论
胰岛素瘤属于胰腺内分泌肿瘤，在正常人群中的发病率为4/100000[1]，临床主要表现为胰岛素分泌过多而发生低血糖症状。
根据典型Whipple三联征表现，胰岛素瘤的定位并不难，但有时临床表现为神经精神症状，部分病人被误诊为神经精神系统疾病，得不到及时有效的诊治，机体长期处于严重低血糖状态，可造成中枢神经系统不可逆的损害。所以早诊断、早治疗非常重要。近年随着术中超声（Intraoperative Ultrasonography，IOUS）的应用，肿瘤检出率定位有了很大提高，有经验的外科医师术中扪诊和联合应用术中B超，可检出位置较深的直径小于0.5cm的微小肿瘤，得到了准确的定位。CT和MRI对胰岛素瘤发现阳性率较高，国内大宗病例统计显示B超、CT和MRI的阳性率分别为33.5%，45.8%，59.5%。侵入性检查方法有选择性动脉造影（DSA）、经皮肝穿刺门静脉置管分段取血测定胰岛素（PTPC）、选择性动脉钙刺激静脉采血测胰岛素（ASVS）等，它们的定位诊断阳性率较非侵入性检查明显提高，但因其操作的复杂性和有创性，临床上广泛应用受到限制。
治疗胰岛素瘤唯一有效的方法就是手术彻底切除肿瘤，解除激素的过度分泌而缓解症状。具体的手术方式根据肿瘤的位置、大小以及与周围组织器官的关系而选择不同的手术方式。胰岛素瘤多具有完整的包膜，与正常的胰腺组织界限清除，肿瘤可局部完整切除，然后仔细缝合胰腺创面，预防胰漏。手术前、肿瘤切除前、肿瘤切除后每15-30分钟检测血糖至血糖上升，切除肿瘤后送快速冰冻切片病理证实为胰岛素瘤，方可关腹。
胰岛素瘤手术切除后最常见的并发症是胰漏，本组病例有7例发生胰漏，发生率达30.4%。发生胰漏的原因除了手术损伤胰管外，还有可能就是胰腺断端处理时过度结缝扎，导致胰腺组织坏死，脱落甚至感染，而产生胰漏。手术完整切除胰岛素瘤后，相当部分患者短时间内会有血糖明显反跳性升高现象，这可能是由于胰岛素瘤长期分泌大量的胰岛素，对常胰岛β细胞的胰岛素分泌产生抑制作用，当肿瘤切除后，胰岛β细胞短时间内仍处于低分泌水平状态，从而出现高血糖，多短期内恢复。
胰岛素瘤完整切除预后良好，复发率低，有文献报道术后复发，主要是由多发性胰岛素瘤的手术遗漏、手术切除不彻底以及异位的胰岛素瘤等所致，所以完整而彻底的切除肿瘤是治疗胰岛素瘤的关键。
参考文献
[1]Service FJ，McMahon MM，O′Brien PC，et al.Functioning insulinoma-incidence，recurrence，and long-term survival of patients：a 60-year study[J].Mayo Clin Proc，1991，66（7）：771-719.