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摘要：目的 观察慢性心率增快的心力衰竭患者室性心律失常发生的频数，探讨二者的相关性。方法 将2011～2013年收住我院的慢性心力衰竭患者，根据患者入院时24 h动态心电图结果分为慢性心率增快组（161例，平均心率≥80次/min）；对照组（202例，平均心率<80次/min）。并记录心率变异性指标（SDNN、SDNN5、PNN50、RMSSD、SDANN）用超声心动图测量左房内径（LA）、左室舒张末内径（LVED）、左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）。运用logistic回归逐步法分析室性心律失常发生的危险因素，运用spearman秩相关分析室性心律失常与慢性心率增快的相关性。结果 ①慢性心律增快组室性心律失常中位数高于对照组（P<0.05）；按NYHA心功能分级分组比较，随心功能恶化，室性心律失常发生增加（P<0.05）。②logistic回归筛选出NYHA与心率是室性心律失常发生的相关因素。③spearman秩相关分析显示心率与室性心律失常发生显著正相关（P<0.001），与SDNN、SDANN负相关（P<0.01）。结论 慢性心力衰竭患者中慢性心率增快与室性心律失常发生具有相关性，是参与恶化心衰的危险因素。
关键词：心力衰竭；心率；室性心律失常
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的转归主要为心脏泵衰竭和猝死。室性心律失常是慢性心力衰竭中常见的心律失常类型，通常在猝死之前发作频繁。目前对于慢性心力衰竭患者猝死的风险的预测和诊断能力不足，且多数心力衰竭的突发事件多发生在院外，缺乏有效的手段进行预测和预防。慢性心率增快[1-2]定义为人体的平均心率经常或长期达到或高于80次/min，通常取24 h动态心电图（holter）平均心率。慢性心率增快心血管病的独立危险因素[3-5]，也是心力衰竭恶化预后不良的一个指标[6]。有关慢性心率增快和室性心律失常在慢性心力衰竭中的相关性研究国内目前鲜有报道。本研究通过对慢性心力衰竭患者入院时24 h动态心电图检查结果通过对心率变异性指标、室性心律失常的频数进行分析，来探讨慢性心率增快和室性心律失常的相关性。
1资料与方法
1.1一般资料 2011年1月～2013年12月我院采用Framingham心衰诊断标准连续收治慢性心衰患者363例，入院时均行Holter检查。平均心率≥80次/min为慢性心率增快组（161例）；平均心率<80次/min为对照组（202例）。入选患者基础疾病：冠心病309例；高血压心脏病32例；风湿性心脏病8例；扩张型心肌病10例；酒精性心肌病4例。363例中男性241例，女性122例，年龄25～92岁，平均（69.06±10.51）岁。按照美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准，将心衰分为心功能Ⅱ级（158例）、Ⅲ级（147 例）、Ⅳ级（58例）。入选患者排除HOLTER记录时间<18 h、窦性节律<50%、严重肝、肾功能衰竭；甲状腺功能亢进或减退；急、慢性感染；应激；免疫性疾病及恶性肿瘤；非心源性慢性心衰；接受心脏植入器械治疗者。
1.2方法
1.2.1一般资料的收集 所有入选患者均收集记录年龄、性别、身高、血生化等指标。心功能评价：对入选的心力衰竭患者进行NYHA心功能分级行心脏彩超进行客观指标检查。
1.2.2动态心电图 记录24 h平均心率，心率变异指标：RR间期的标准差（SDNN）；每5 min窦性RR间期标准差的均值（SDNN5）；每5 min窦性RR间期均值的标准差（SDANN）；所有邻近窦性RR间期长度差异平方均值的平方根（RMSSD）；50 ms间隔以上临近周期的比例（PNN50）及心律失常类型，频数。
1.3统计学处理 利用spss 17.0统计软件包检验，指标均进行正态性检验，计量资料用（x±s）表示，正态分布资料组间差异的比较采用t检验或方差分析。非正态计量资料组间比较采用非参数秩和检验。计数资料组间差异比较用χ2检验。多因素分析用二元Logistic逐步回归，相关分析采用spearman分析。
2结果
2.1慢性心率增快组与对照组CHF患者一般临床资料的比较 两组性别构成、年龄、吸烟、体质指数（BMI）、心功能分级等基本病历资料无差异性；TC、TG、LDL、空腹血糖（FBG）、肌酐（Cr）检查比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组间LA、LVED、LVEF、FS比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
因动态心电图资料为非正态分布，故予以秩和检验，慢性心率增快组与对照组比较，室性心律失常存在显著差异性，慢性心律增快组中位数高于对照组，P<0.05。按NYHA心功能分级分组比较，存在差异性，随心功能恶化，室性心律失常发生增加，P<0.05。
2.2慢性心率增快组与对照组CHF和NYHA分级室性心律失常比较，见表2、表3。
2.3运用二元Logistic回归分析 回归模型检验差异有统计学意义（P<0.001），逐步Logistic回归分析筛选出NYHA与心率是室性心律失常发生的相关因素，见表4。
2.4心率与室性心律失常、心率变异性的spearman秩相关分析 心力衰竭患者spearman秩相关分析显示心率与室性心律失常发生显著正相关（P<0.001），与SDNN、SDANN负相关（P<0.01）。
2.5心率与室性心律失常、心率变异性的spearman秩相关分析表，见表5。
3讨论
随着医学临床数据公布的不断积累，心率是慢性心力衰竭的独立危险因素已经得到认可，在诸多心血管疾病中，心率作为心力衰竭的治疗靶点变得愈发重要[7-10]。心率增快可增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，心肌缺血加重，同时影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能，病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常，室性心律失常是心力衰竭发生猝死的重要原因，在心力衰竭患者中慢性心率增快和室性心律失常的关系鲜有报道。本研究就两者关系进行探讨。
本研究发现在虽然慢性心率增快组与对照组在NYHA分级比较中无差异性（P>0.05），但心脏功能客观指标比较中，慢性心率增快组LVEF、FS低于对照组，LA、LVED高于对照组差异有统计学意义（P<0.01）。结果提示，慢性心率增快组的心功能恶化更明显。原因与交感神经的过度活化，β1、β2受体的过度刺激，导致心率增快，心功能减退，射血分数降低，心衰加重有关。
慢性心律增快组与对照组在室性心律失常发生频数进行比较结果显示：慢性心率增快组室性心律失常发生较对照组增高，差异有统计学意义（P<0.05）。按照NYHA心功能分级分组随着心功能的分级增加，心功能的恶化，室性心律失常发生的频数增加，差异有统计学意义（P<0.05）。与既往报道一致[6]。β受体的持续激活导致室性心律失常的发生，β肾上腺素的激活通过促进PKA磷酸化，L-钙通道电流（ICaL）的幅度增高，使胞内钙浓度增高，细胞内钙离子浓度增高延迟钠电流，导致细胞内钠离子浓度升高，此时钠-钙泵反向调节，向细胞外转运钠离子，促使钙离子内流加剧，细胞内的钙超载加重，从而形成正反馈式的恶性循环，导致心肌电重构，和由延迟钠电流造成的动作电位时程延长，复极不均一性诱发室性心律失常发生。
以室性心律失常为因变量，对室性心律失常发生的相关危险因素运用logistic回归分析：NYHA和心率是室性心律失常发生的风险因素。经Spearman秩相关分析显示：心率和室性心律失常呈正相关（P<0.001），在心力衰竭患者中，随着患者心率加快，室性心律失常发生频率增加。既往报道[11]在心率增快的普通人群中，室性心律失常的发生频率明显增加，二者结合代表循环系统高肾素水平状态，提示预后不良，全因死亡率后心血管死亡率明显增高。作为反映自主神经对心脏调控的无创性的指标，SDNN反映交感和副交感神经总张力大小，SDANN主要反映交感神经张力水平；Spearman秩相关分析显示：心率与SDNN、SDANN呈负相关（P均<0.01），心力衰竭发展交感神经-肾上腺素能系统激活贯穿始终，SDNN、SDANN降低提示在慢性心率增快的心力衰竭患者中心脏自主神经系统功能损害更为严重。
综上所述：在慢性心力衰竭患者中慢性心率增快与室性心律失常发生具有相关性，二者均为心力衰竭恶化的危险因素，参与了心力衰竭发展的病理生理过程；随着心率增加，患者室性心律失常发生频率增大，心率变异性减低，两者结合对心力衰竭患者潜在危险的筛选，及猝死的风险性预判具有良好意义。提高慢性心率增快与室性心律失常相关性的认识，对我们在临床中能规范的使用β受体阻滞剂、抗心律失常药物也有帮助，将使更多的心力衰竭患者获益。
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编辑/肖慧