）
【摘 要】目的：总结食管裂孔疝的诊治体会。方法：回顾性分析16例食管裂孔疝患者的临床资料。结果：16例均痊愈，治愈率达100%。结论：X线钡餐造影检查是诊断食管裂孔疝的主要手段，结合胃镜检查可确定食管裂孔疝的类型，采用内科或手术治疗可治愈。
【关键词】食管裂孔疝；诊断；治疗
【中图分类号】R655.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0447-01
食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是指部分胃组织通过膈食管裂孔凸入胸腔，在某些患者，腹腔内其他脏器也可随同疝入胸腔，是膈疝中最常见的一种。现将2005年至今收治16例食管裂孔疝患者，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年至今收治食管裂孔疝患者16例，年龄32-86岁，平均年龄65.8岁，男5例，女11例。临床表现有反酸、反食14例，胸骨后和或上腹部、剑突后疼痛6例，呕血或黑便5例，进食梗阻感4例，心前区压榨样疼痛2例，胸闷、气促4例，心律失常6例。滑动型疝12例，食管旁型疝气3例，混合型疝1例。
1.2 治疗 内科保守治疗6例，由于胃食管反流是食管裂孔疝的主要表现，因此胃食管返流病适用药物同样适用于食管裂孔疝的治疗，包括制酸剂、促动力药物等治疗。手术治疗10例，内镜缝合治疗1例，经胸手术2例，经腹手术7例，其中6例行腹腔镜治疗。
2 结果
20例均治愈，内科治愈6例，外科治愈10例，所有病人食管返流症状消失，10例病人术后无并发症发生，治愈率达100%。随访3个月-5年，仅1例自述偶有反酸，但经上消化道钡餐造影和内镜检查未证实有反流。
3 讨论
食管裂孔疝（HH）可由先天性、外伤性、医源性不同原因引起，多见于老年人，其主要原因可能随年龄增长出现食管裂孔周围支持组织松弛或长期慢性疾病削弱膈肌张力而使食管裂孔扩大，以及腹内压增高疾病如肥胖、腹水、便秘、长期咳嗽等均可导致HH发生，也可继发于长期反流性食管炎。按照食管胃连接部所在的位置，食管裂孔疝在形态上主要分为3种类型[1]：滑动性HH 最常见，占食管裂孔疝的90%以上。此型胃食管连接部SCJ疝入纵膈，胃的上部也可疝入，裂孔较大时部分结肠、大网膜也可凸入胸腔，His角由正常锐角变为钝角，丧失抗反流机制，可出现病理性胃食管返流。多数症状轻微，容易被忽视。食管旁型HH 少见，此型胃食管连接部SCJ仍位于膈下，His角保持正常锐角，故很少发生病理性胃食管反流。此型疝囊内容物引流不畅而积滞，可发生溃疡、出血、嵌顿、绞窄、穿孔等。混合型HH 少见，滑动型和食管旁型同时存在。此型疝囊较大，常有部分网膜或结肠同时疝入，胃的大部分疝入胸腔容易并发胃扭转。
HH破坏了正常食管抗胃反流机制，可出现病理性反流症状；胃底疝入胸腔后引反射性引起咽部异物感或吞咽困难；HH发生嵌顿、绞窄坏死后可出现出血、贫血；疝到隔上的胃牵拉膈右脚，引起胸骨后或剑突深部锐痛，可放射到同一水平的背部、左肋缘，应与心绞痛、胆绞痛、胃穿孔等鉴别；疝入胸腔的胃囊刺激包绕食管裂孔部位的迷走神经左右干，反射性引起心动过缓、早搏、房颤等。
HH临床表现复杂多样化，诊断主要依靠X线、CT、内镜检查。X线钡餐检查：X线胃肠钡餐检查是诊断HH的主要手段，常规体位常不能显示，采用特殊体位头低脚高位，深吸气同时上腹部加压可明确诊断，当出现膈肌以上疝囊形成、膈上出现胃粘膜、食管下括约肌上提、食管-胃环4种现象中任何一项，HH诊断即可成立。胃镜检查[2]：目前认为胃镜对HH的诊断价值较X线更大。对滑动型HH内镜下见贲门部松弛，倒转观察贲门部，与内镜接触不严密或贲门口圆形扩大，食管-胃交界处SCJ上移，胃底粘膜充血、糜烂；食管旁型HH内镜进入胃内后反转，通常在大弯侧见到一憩室状凹陷，即突入胸腔的疝囊，疝囊内可见清晰的胃粘膜皱襞。CT检查：CT示后纵隔内左心房至肝左叶后方椎体前方中线偏左巨大软组织包块，其壁均匀比较薄，壁内可见环绕一圈脂肪密度影；较大的胃食管裂孔疝可见胃粘膜条状隆起改变，疝囊内可有气液平，冠状面或矢状面MRI可清楚显示疝囊与横隔的关系及与隔下胃体的关系，诊断较易。
HH治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空、减少胃酸分泌。对于普通滑动型食管裂孔疝，无症状者不需治疗，若胃食管反流明显，经内科正规治疗1年疗效不明显或停药后短期内复发者，可考虑手术治疗。对于食管旁疝、混合型疝无论有无临床症状，均应及时手术治疗。对于食管裂孔疝合并严重食管炎、狭窄、溃疡、出血及疑有恶变者一经诊断，应积极手术治疗[3]。
参考文献：
[1] 食管裂孔疝[A].陈灏珠，主编.实用内科学[M].下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005:1852-1855.
[2] 食管裂孔疝的内镜诊断[J].中华消化内镜杂志，2004,21（5）：293-296.
[3] 吴英恺.胸部外科[M].北京：人民卫生出版社，1974(6)：524.