村卫生室缺少诊断辅助仪器，一般只有血压计、听诊器、体温计、血糖仪，部分条件较好的地方有心电图机。乡村医生诊治患者时一般没有其他医生帮助或指出错误和遗漏。同时，门诊时间短、患者数量多，乡村医生需要在很短的时间内做出正确的判断，并实施治疗。所以，目前的现实条件对村卫生室医生的诊治水平和思维方式有着很高的要求。
笔者根据工作中遇到的一些情况和个人行医经验，谈一谈乡村医生在临床工作中的一些体会。
重视基本技能的培训和教育患者掌握一般临床知识
乡村医生所接触的患者大多数是一些常见病、多发病、传染病，因此，必须全面掌握这些疾病的相关知识与处理措施，在接诊患者时全面采集病史、正确体格检查，综合分析之后发现问题并选择正确的诊治方法。详实的病史采集、仔细的查体过程和符合规范的治疗有助于建立良好的医患关系，获得患者的理解、配合和支持。
乡村医生所选择的治疗方法必须符合教科书和治疗指南，绝对不可以相信秘方，临床抉择要有依据，遵循循证医学的临床思维，只有这样才能准确诊断，减少误诊误治，防止医疗风险的发生。
例1
患者，女，50岁，因上呼吸道感染3天治疗无效来我处就诊。主诉头痛、无力、全身不适、右手臂酸痛麻木。查体发现低热，血压正常，心肺听诊无异常发现。患者右手虎口处有一瘢痕，且有蚁行感。询问后得知，患者1个月前被犬咬伤，自敷白糖后至村卫生室就诊，医生告诉她要注射狂犬疫苗，但并没有告诉她正确的局部处理方法以及接种狂犬疫苗的重要性。
第2天她到游医处治疗，游医予以伤口缝合，并告诉其必须注射狂犬疫苗。患者遂至某医院注射狂犬疫苗，但主治医生并未询问出其被犬咬伤后敷白糖以及未及时接种狂犬疫苗的经历。
患者自认为无事，时隔1个月后突发头痛、无力、全身不适等症状。笔者了解了患者治疗的经过后，拟诊为狂犬病，转诊到上级医院，并在上级医院确诊为狂犬病。
由于农民卫生知识匮乏，在事发后常常会首先应用一下土法，即所谓的经验法。本例患者开始治疗就不规范，没有严格的按照要求处理伤口并及时注射狂犬疫苗，再加上游医对伤口的缝合更加加快狂犬病毒的传播。狂犬咬伤后对伤口的正确清洗处理极为重要，并且一般严禁缝合和包扎，否则注射狂犬疫苗是基本无效的，如果是严重的犬咬伤应立即正确的处理伤口并同时注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬疫苗。
所以，乡村医生在接诊时必须注意加强问诊和患者的健康教育，尽可能详细、通俗地告诉其疾病的预后、注意事项等，这不仅仅可以联系医患感情，更有助于治疗，还可以防止医患纠纷。
诊断要有整体观念
人体是一个整体，由于解剖、内分泌、血液循环、神经系统等的联系，使一个局部的疾病可以以全身的症状为首发表现，也可以是全身的疾病以一个局部的症状为首发表现，或者一个系统的疾病以另外一个系统的症状为首发表现，如癌症的类癌综合征、糖尿病的眼部及皮肤症状、生殖系统疾病的泌尿系统症状、血液系统疾病的皮肤症状等。
因此，我们在临床诊治疾病时，必须有整体意识，不能只见局部不看全身，在体检时不仅仅要认真检查本系统，而且还要有目的地检查与之相关的系统有无异常，以免发生误诊。
例2
患者，女，35岁，已婚未孕，以反复发作右肾区疼痛，小便不适1个月余就诊。患者发病后在当地村卫生宣以肾结石、肾盂肾炎治疗无效，到上级医院检查。B超示右肾肾盂积水，输尿管上段扩张。继续回村卫生室治疗仍无明显效果，就诊当天再次到上级医院检查，结果仍然相同。
患者来笔者处后，问诊患者诉肾区疼痛，小便不适，闭经，无力，消瘦，查体患者下腹隆起，按压右侧下腹部疼痛有包块，右侧肾区叩击痛阳性，妇科双合诊示右侧卵巢肿大，活动度差，和周围组织粘连，拟诊断为卵巢肿瘤。转上级医院后确诊，且已到晚期。
泌尿系统症状的只是因为肿大的卵巢肿瘤对右侧输尿管的压迫而产生，患者在治疗过程中使用地塞米松可以缓解肿瘤周围组织的肿胀，从而减轻疼痛和缓解症状，在治疗所谓炎症引起的疼痛和包块时，抗生素治疗无效而加用糖皮质激素有效，停用糖皮质激素症状反复时，一定要考虑我们的诊断是否有误。
患者泌尿系统症状的出现是因为肿大的卵巢对右侧输尿管的压迫而产生。在这个误诊病例中，无论是村卫生室还是上级医院，都没有做妇科常规检查，甚至下腹部的常规检查也没有做，遗忘了诊断的整体观，着实让人痛心！
收集病史要有时间观
我们在收集病史时，不仅要收集现病史，还要了解其过去的发病史，以及患者的生活习惯、家庭状况、周围环境等。特别是过去有无相同的疾病出现以及发生的诱因，治疗的过程与方法，发病的间隙有无其他不适。这对诊断，特别是鉴别诊断很有帮助，可以提供有价值的线索。
例3患者，男，40岁，因右下腹疼痛1周就诊，患者诉1周前有下腹疼痛，在村卫生室诊断为阑尾炎，在上级医院检查x线片示阑尾局部不规则包块，拟诊断为阑尾炎和其他疾病待排。
查体，患者体质偏瘦，按压阑尾部有包块，有压痛，无肌紧张及反跳痛。询问病史，患者喜食辛辣。近2年来，经常有下腹不适疼痛，大便秘结，排大便时有下腹疼痛，便后缓解，大便有时有黏液附着，口服消炎药后上述症状减轻。拟诊断为结肠癌转上级医院后确诊。
右侧结肠癌特别是回盲部结肠癌时，肿瘤向肠腔内生长，易发生溃烂、出血、感染，或堵塞阑尾管致使阑尾感染。从而产生下腹部疼痛不适等阑尾炎样症状，患者便秘腹胀等症状是由于结肠癌肿大形成的慢性不完全肠梗阻所致。当结肠癌合并感染致使下腹部疼痛时，使用抗生素可使局部炎症减轻从而腹部疼痛有所缓解。阑尾炎很少慢性发作，当阑尾慢性发炎时一定要排除其诱因。诊断疾病尽量用一元论
一种疾病可以表现为一个系统的症状，也可以表现为几个系统的症状，虽然这些症状不尽相同，但是由于是由一种疾病引起的，所以，其必然有内在的联系。这就要求乡村医生诊治疾病时，不仅仅要认真地搜集临床资料，而且要对各种疾病的临床表现要相当的熟悉，如肺炎可能表现为上腹部疼痛，肾功能不全可能表现为消化道症状，呼吸衰竭可能表现为神经系统症状。
乡村医生在诊治疾病的过程中，要用一元论的思维去思考问题，无论症状多么复杂，尽量用一种疾病去解释所有的临床症状，这样对防止误诊有很大的好处，当用一种疾病解释不了所有的临床症状时，宁可存疑转上级医院确诊，也不要想当然或用几种疾病去解释临床，症状的出现。
例4
患者，男，35岁，腰痛持续1个月左右就诊。患者诉1个月前劳动时突然腰部剧烈疼痛，活动受限，休息后缓解。晚上睡觉时腰痛加重，起床活动后又缓解；白天基本无疼痛，活动自如。双下肢无麻木、疼痛、活动受限争。cT示腰椎间盘突出。经针灸、按摩，口服双氯芬酸钠等治疗1个月余效果不明显。查体腰椎无畸形，第3腰椎旁有压痛，直腿抬高试验阴性，仰卧挺腹试验阳性。
此例患者诊断为腰椎间盘突出症，但是夜间疼痛剧烈，活动后缓解与腰椎间盘突出症不符，却很像肿瘤骨转移引起的疼痛。正当笔者百思不得其解时，患者自言自语说几周前戒烟后曾发生咯血，但是未经治疗后自行缓解。我突然明白，让其到上级医院检查，后确诊为肺癌并腰椎转移。
肿瘤的骨转移与临床X线表现之间有一定的时间差，同时肿瘤骨转移很小时就可以释放出前列腺素导致局部神经受刺激剧烈疼痛，而且，夜间疼痛加重是肿瘤骨转移疼痛的典型特征。
肺癌中的小细胞肺癌多发生于年轻患者，并且初次确诊时一半以上已经发生脑，骨骼，肝脏，肾上腺等处的转移，不明原因的痰中带血一定要排除肺癌的存在。轻度的腰椎间盘突出直腿抬高试验常常阴性，史可任仰腰挺腹试验可以为阳性，而且史可任仰腰挺腹试验可以致使肿瘤骨转移充血诱发疼痛。
对少见病也要有一定的了解
农村农民目前由于经济问题治病还是比较困难的，事实证明，绝大多数疾病的诊断通过病史的采集和体检可以缩小实验室检查和特殊检查的范围，提高检查的诊断效率，节约医疗资源，甚至可以做出初步的诊断，这样可以减轻患者的痛苦和经济负担。乡村医生不仅仅对常见病多发病要全面的掌握，对少见病也要有一定的了解。
例5
患者，女，45岁，诉头晕，声音嘶哑，吞咽困难，颈项部疼痛，双上肢麻木5年。查体患者走路不稳，颈项部活动受限，颈项粗短，枕后发际非常低，下肢和上肢无力及肌肉轻度萎缩等，双手小关节无晨僵肿大疼痛等，空腹血糖正常。4年前上级医院门诊及x线颈椎正侧位片诊断为脊髓型颈椎病，患者家庭条件困难，一直以脊髓型颈椎病在村卫生室治疗效果不明显，笔者拟诊断为颅底凹陷症，转上级医院后确诊。
脊髓型颈椎病是由于第5、6颈髓为颈膨大，易被颈椎椎管中央型突出，椎体后缘骨赘，骨化的后纵韧带，肥厚的黄韧带等病理产物所压迫，刺激颈髓软脊膜上的交感神经从，使脊髓前动脉和冠动脉发生痉挛，致使该段脊髓缺血，变性或坏死，发生脊髓功能障碍。早期常为单侧或双侧的下肢发麻，以后发展到肌力虚弱，行走困难如踩棉花感；晚期可有大小便功能障碍，一般不伴有颈项部活动困难，常没有脑神经受损症状，不伴有颈项部畸形。原发性颅底凹陷症是由于颅底发育畸形致使寰椎向颅腔内陷入，枢椎齿状突高出正常水平进入枕骨大孔，致使枕骨大孔狭窄，压迫延髓、小脑及牵拉神经根产生的一系列症状，椎动脉出现供血不足的表现，患者有颈项部活动障碍和颈项部畸形，同时有脑神经受损症状，如声音嘶哑，吞咽困难，共济失调，双上肢麻木等不适。患者的颈项部畸形具有典型诊断意义，只要见到一例患者是不会忘记这个疾病。
查体时要认真并且仔细
我们在临床检查时要认真并且仔细，不仅仅要重视患者的主诉，也要发现患者没有不适的临床表现，如类风湿性关节炎的早期关节症状，肿瘤患者的癌前症状。一种临床症状的出现，必然有他内在的疾病，症状的出现与严重之间常常有一个过程，与临床或病理的确诊常常有一个时间差，我们要在所收集的资料中选择其中一条或两条最重要、最客观和最方便的临床特点，进行有目的的分析来解释出现症状的疾病，常常可以在疾病严重之前或实验室确诊之前发现疾病。
例6患者，男，50岁，因右手臂无力水肿1个月就诊，查体患者右手臂轻度水肿，右眼裂轻度变窄，上眼睑轻度下垂，右侧锁骨上有一淋巴结肿大如花生大小，质硬和周围软组织发生粘连，腋下淋巴结无肿大。听诊心脏心音心律基本正常，两肺呼吸音粗糙，有散在干湿口罗音，咳嗽后可消失。叩诊心界基本正常。肺部呈清音。问诊患者2个月前曾患面神经炎经治疗效果不明显。近日有胸闷，力气减弱，偶然咳嗽，在医院拍x线正位片诊断为支气管炎，经治疗和戒烟后好转。拟诊断为纵隔肿瘤转上级医院后确诊。
本例病例曾误诊为面神经炎、支气管炎、肌肉劳损等疾病。本例患者在纵膈肿瘤不是很大时肿瘤已经对颈胸交感神经形成压迫，形成颈胸神经麻痹综合征，致使右眼裂轻度变窄，上眼睑轻度下垂，当肿瘤增大刺激到肺部和由于肿瘤分泌激素的影响，患者出现胸闷、咳嗽、肌无力等症状，因为胸骨和胸椎的影响，纵隔肿瘤X线正位片早期常常不能显影，必须做x线正侧位片或者CT，到后期右手臂水肿只是肿瘤继续增大压迫了上腔静脉或淋巴管，单侧长时间的肢体水肿一般多是由于血管或淋巴管受肿物压迫致使血液或淋巴液回流受阻所致，如果肿瘤继续增大会形成上腔静脉阻塞综合征，形成胸壁静脉曲张，上肢、颜面部水肿的症状，肌肉劳损的水肿常常局限并且休息后很快好转。
在患者诊治过程中，医生始终忽视对颈部及锁骨上淋巴结的触诊，没有发现锁骨上淋巴结的肿大。面神经麻痹不仅仅Bell征阳性，同时由于面神经镫骨支受损可出现舌前味觉丧失，而颈胸神经麻痹综合征有面肌的变化但是没有舌前部味觉的丧失。
乡村医生勤于思考、善于总结才能走得更远
乡村医生大部分时间是在门诊诊断和治疗，工作都很忙碌，但是即便在紧张的工作中，也要养成记录门诊日志和书写病历的习惯，要把重要的、有价值的可以供以后参考的病例资料记录下来，这样才能把自己的治疗经验同教科书、指南和别人的治疗方法进行对比。力求以当前最新、最可靠的临床研究结果为依据。根据自己的经验和实际技能与诊所条件，并综合考虑患者要求，寻找最佳的医疗决策。
我们在工作中不但要总结自己的经验，还要总结别人的经验，同时要让经验上升到理论的高度以防止经验主义的发生。总之，作为医生，就要一辈子不停地学习。