摘要：由于近年来经济形势对政府财政压力的影响，公立医院作为公共事业正呈逐步亏损的态势，缓解其经济压力，已成为亟待解决的问题。文章以公立医院为研究对象，对PPP模式在公立医院中的运用进行案例展示，同时，分析该模式在运用中的实践价值。
关键词：PPP；公立医院；保障机制；制度化
随着我国经济进入新常态，经济下行压力不断加大，财政收入负担刚性支出的压力日益凸显，2017年药品加成的取消，以及未来对卫生材料零加成的管理，对公立医院是一个不小的打击，弥补财政拨款不足，缓解各级政府财政压力，尽快激活民间资本，在拉动经济增长的同时，提高公共服务的效率和质量，成为亟待解决的问题。
一、国内研究现状
我国规范运作PPP 的历史不长，但随着近年来对该模式的系统研究，使我国对于PPP模式有了更深层次的理解，同时，该模式应用于公立医院改革的案例也逐渐增多。
凤凰医疗集团选用了“投资—运营—移交”的IOT委托管理模式并取得了成功，该成果被国内多所公立医院借鉴使用。IOT委托管理模式下，一方面医院获得了公司集团的经济投资，用于提升医疗救治质量、进行医疗项目与技术研发、更新治疗与科研设备及仪器；另一方面公司集团能够在一定程度上享有对医院经营管理的权利，同时从医院的耗材、器械、药品供应、管理经费等环节拥有优先权和参与权。在该案例中，2013年年底凤凰医疗集团在国内香港地区上市，截至目前，由其投资控股的医疗机构包括：近三十所社区医疗机构、七所一级医院机构、一所中医院、十所综合医院和北京建宫医院，形成了集合重症医疗救治、基本疾病预防与保健、社区卫生管理的综合性、一体式医疗系统。
2014年，以加强基层地区的医疗救治水准为目标，香港医管局在三个行政区域内实施了公私合营的医疗门诊服务救治方案，前来诊治的患者获得香港地区政府部门发放的医疗经费补贴，支付少部分的普通门诊治疗费用，能够享有由私营机构诊所的医生提供的诊断与治疗；与此同时，私营医疗诊所和公立医院机构之间建立起共享的患者病例档案。香港医管局从财政年度预算中划拨出几亿资金用于支持医疗机构的公私合营，初步建立起运營机制并创设了项目资助基金。在香港政府有关管理部门的带领下，针对医疗机构的公私合营，设立了廉政公署和审计署的联合监督与管控制度，监督医疗资源及职权行使过程中是否存在腐败、违法行为，对违法、违规行为提出警告或者采取法律制裁。
但在相关法律制度方面，目前我国仍不够完善，仅有财政部《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》财金[2014]76号，在政府监管及实施细则方面仍没有做出详细规定。张璐琴在其《公立医院改革与医疗行业PPP的发展》中也提出要尽快强化对医疗PPP应用情况的全面评估，对已逐步形成的医疗服务标准进行清晰界定，加快各项标准规范化和制度化。
二、国外研究现状
PPP理论诞生于英国，获得了世界银行、联合国、欧盟等众多国际联合组织的认同与推崇。对于在医疗卫生行业的发展，2001年英国政府建立了National Health Serivce（简称NHS）的Local Improvement Finance Trust（简称LIFT），用于基层社区医疗服务水平的提升和基层医疗设施的升级与维护，起到从总体上加强地区基层医疗服务救治水准的作用。现阶段，英国政府建立了基层医疗基金，用以建立随到随诊的医疗诊所、医疗技术卓越的全科医疗中心、购买换代和维护医疗设施及器械。上述医疗项目基金的创建与使用，进一步深化了公私合营的医疗制度改革，并获得了实践的检验，提供了成功案例与有益经验。
欧洲各地与世界范围内其他地区国家先后学习并尝试了英国的PPP模式，例如亚洲的新加坡、日本和美洲、欧洲已经在公立医院医疗制度创新与改革方面积累了数十年的改革与实践经验——国家享有对公立三甲医院机构的所有权，公立医院的运营宗旨为保证民生、提供医疗服务，但公立医院的运营管理机制学习并借鉴了私营公司企业的管理经营模式。举例说明，在新加坡的公立医院中，一方面享有国家政府部门的财政拨款和经济补助；另一方面在内部运营模式上采用了独立经营、自负盈亏的公司管理制度，设立了董事会，由医院院长担任董事长并对其负责，国家政府部门不再享有对医院运营管理的干涉权利。
为了促进推动公私合营的PPP医疗模式进一步发展，世界上很多国家都着手实施PPP医疗服务模式并成立了相关的项目管理委员会，旨在推动与进一步深化公私合营的医疗服务制度改革。
三、PPP模式的理论和实践价值
1. 缓解政府财政支出压力，缓解了公立医院对医疗扩展建设的融资压力，节约了财政资金，同时为公立医院建设资金紧缺提供了解决途径。由于能源和重工业行业的严重衰退，2016年辽宁省经济增速跌至-2.5%，成为全国唯一负增长的省份，也是7年来首个出现负增长的省份。另据《21世纪经济报道》，辽宁省经济发展缓慢、增速不明显的主要原因是政府的财政负债率较高、民营公司企业经济实力不足、省内人才的持续流出等等。根据《辽宁日报》2016年4月17日的报道，有关会议强调，未来的经济时期中，辽宁省政府的管理部门将重点解决财政问题，防范财政负债风险。该省随后发布的《辽宁省人民政府关于加强县级财政管理的若干意见》也提醒地方政府的管理人员，应当加强对政府财政负债风险指标的评估与监测，提升政府部门应对财政风险的能力，提升政府部门的职能与办事效率。由此可见，解决资金紧张问题是公立医院扩展建设的关键问题，而私营企业的举债融资实力相对良好，可以为医院机构分担一部分的资金筹集问题，实现资源的合理化配置，同时有助于私营公司企业增加经济收益。
2. 政府部门风险的防范与转移。在市场经济风险增长的现阶段，PPP医疗服务模式的开展，将政府财政原本承担的一部分债务风险，合理转移给私营公司和民营企业承担，其中涉及到公立医院机构的运营管理、建设、设计与投资等项目，从而在一定范围内降低了政府的经济负担和债务风险。
3. 提高了公立医院医疗设施建设、运营的效率。政府、医院与PPP项目公司在特许经营协议中就建设、运营等方面的权利和义务进行明确，通过合同契约对PPP项目公司建设工期、质量以及运营服务水平等进行约束，促使PPP项目公司务必按协议规定完成建设运营任务。
4. 可以引进先进的医疗临床及科研技术和运营管理经验，优化了运营服务水平。私营企业拥有相关领域的专业技术和专业人才，由他们负责项目的具体建设，实现了资源配置效用的最大化，能够建设优质、高效的社会公共物品及服务。在基本建设的实施过程中，可以选用医疗技术水平先进、服务理念具有一定指导意义的单位参与到项目中，从而给医院带来一些新的思路。
5. 引入医疗机构之间的竞争机制。具有指导意义的私营企业的引入，打破了医疗行业由公立医院一家独揽的局面，市场化的运营会提高管理的效率，所以，引入私营企业负责项目的具体运营这种竞争机制，能在很大程度上节约政府的资源，同时提升管理的效率，为公众提供更加完善的服务。同时，提高了员工的工作积极性，更利于公立医院盈利创收。
6. 有利于市场在医疗卫生服务提供中的定位。在政府的主导管理下，市场要做出相应的反应来适应政府的调控。医疗服务是国民经济中的重要组成部分，因此，不能使其脱离了市场经济的体制。市场要帮助政府引导各个行业对公共服务项目投入社会资本，这样不仅能够减缓公共服务项目的资金压力，还能引起投资企业之间的良性竞争，促进国民经济的发展。
参考文献：
[1]裴劲松，王丹.PPP项目在中国的发展应用——以北京地铁4号线运营为例[J].经济师，2010（10）.
[2]张伟麟，吴志翔，陈可风.香港PPP模式：合作与共赢[J].中国卫生，2016（12）.
（作者单位：大连医科大学附属第一医院财务部）