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[摘要] 目的 探討院前医疗急救电话指导在急性冠脉综合征（ACS）患者中的应用效果。 方法 选择2017年9月～2018年3月海南省海口市120急救中心（以下简称“我中心”）院前救治的267例ACS患者作为研究对象，其中2017年9～12月我中心救治的129例ACS患者作为对照组，2018年1～3月我中心救治138例ACS患者作为观察组。对照组接急救电话后未进行医疗指导，派遣院前急救人员进行现场检查、治疗和转运，观察组接到急救电话后派遣任务的同时给予电话医疗指导，指导求救者就地抢救。观察两组患者现场救治时间、院前急救人员到达时症状缓解率、家属的院前急救工作满意度及转运到医院前恶性心血管事件发生率。 结果 两组第一目击者基本资料比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组患者现场救治时间短于对照组（P < 0.05），院前急救人员到达时症状缓解率、家属的院前急救满意度高于对照组（P < 0.05）。观察组患者转运到医院前恶性心血管事件发生率低于对照组（P < 0.05）。 结论 院前医疗急救电话指导在ACS患者救治中具有一定效果，可一定程度弥补公众院前急救知识的不足。
[关键词] 急性冠脉综合征;院前医疗;急救;电话指导
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0083-04
[Abstract] Objective To explore application effect of pre-hospital medical emergency telephone guidance in patients with acute coronary syndrome（ACS）. Methods 267 ACS patients of 120 Emergency Center of Haikou City in Hainan Province （"our center" for short） from September 2017 to March 2018 were selected as the study subjects， 129 ACS patients in our center from September to December 2017 as control group， 138 ACS patients in our center from January to March 2018 as observation group. Control group did not receive medical guidance after receiving the emergency call， dispatching pre-hospital emergency personnel for on-site inspection， treatment and transshipment， while observation group received the emergency call and dispatched tasks at the same time to give telephone medical guidance to guide the rescuers in-situ rescue. The on-site treatment time， the remission rate of symptoms on arrival of pre-hospital emergency personnel， the satisfaction degree of family members in pre-hospital first aid and the incidence of malignant cardiovascular events before transporting to hospital were observed in two groups. Results There was no significant difference in the basic data of the first witness between two groups （P > 0.05）. The time of on-site treatment in observation group was shorter than that in control group （P < 0.05）. The remission rate of symptoms and the satisfaction degree of family members in pre-hospital care in observation group were higher than those in control group （P < 0.05）. The incidence of malignant cardiovascular events in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Pre-hospital medical emergency telephone guidance has a certain effect in the treatment of patients with acute coronary syndrome， which can make up for the lack of pre-hospital first aid knowledge to a certain extent.
[Key words] Acute coronary syndrome; Pre-hospital medical treatment; First aid; Telephone guidance
急性冠脉综合征（ACS）指冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂或糜烂引起完全或不完全闭塞性血栓形成所致急性心肌缺血综合征，临床上包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛[1]，具有发病率高、致死率高等特点，是严重威胁人类健康和生存的重要疾病，导致ACS致死率高的主要原因为救治延迟，如果在ACS的前驱期得到有效的处理，ACS死亡率可降低50%[2-3]。ACS死亡率事件约50%发生于院前，其中50%发生于发病后的1 h之内，对ACS患者自出现症状开始，开展在家庭、工作单位、公共场所或公众参与的急救，对缩短心肌总缺血时间、挽救濒死小家庭具有重要价值[4]。院前急救对第一救助者的急救知识提出较高要求，目前国内第一目击者或救助者大多缺乏急救知识，只能在拨打120电话后等待急救医师到达，在急救医师到达现场途中出现“抢救空档期”，未能把握患者急救的黄金时间出现延误病情或二次损伤，增加了病死率[5]。研究显示，正确的电话沟通和指导，稳定患者与求助者情绪，引导其提供准确的信息，最大限度地获得患者的病史资料，根据具体的病情指导常用救助方法，可最大限度地填补“抢救空档期”，有利于危重患者的抢救[6]。本研究主要对实施院前医疗急救电话指导抢救ACS患者的疗效进行报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2017年9月～2018年3月海南省海口市120急救中心（以下简称“我中心”）院前救治的267例ACS患者作为研究对象，其中2017年9～12月我中心救治的129例ACS患者作为对照组，2018年1～3月我中心救治138例ACS患者作为观察组。纳入标准：①患者突发胸闷、胸痛、呼吸困难、猝死等症状;②求救者依从性好，配合电话急救指导;③接诊回院后确诊为ACS。排除标准：①求救者依从性差，不配合电话急救指导者;②院前急救人员到达后患者或家属不同意抢救，未接诊回院治疗者。共纳入ACS患者267例，对照组129例，观察组138例。对照组男87例，女42例;年龄42～83岁，平均（69.74±8.74）岁;体重指数（26.54±5.14）kg/m2;急性心肌梗死53例，不稳定性心绞痛76例;合并疾病：糖尿病103例，高血压81例，高脂血症74例;个人史：吸烟43例，饮酒72例。观察组男93例，女45例;年龄41～85岁，平均（69.37±9.05）岁;体重指数（26.82±5.29）kg/m2;急性心肌梗死61例，不稳定性心绞痛77例;合并疾病：糖尿病116例，高血压85例，高脂血症79例;个人史：吸烟49例，饮酒78例。两组患者性别、年龄、体重指数、疾病类型、合并疾病、个人史等比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
对照组接急救电话后未进行医疗指导，派遣院前急救人员进行现场检查、治疗和转运，急救医生到达后，描记12导联标准心电图、吸氧、酌情镇静、止痛、对症处理，对患者采取抗凝等改善心肌血供的治疗措施，询问家属是否有禁忌药物，无禁忌者给予阿司匹林，同时给予硝酸甘油静推，患者运送途中注意是否有心律失常，如有心搏骤停立刻实施复苏急救。观察组接到急救电话后派遣任务的同时提醒呼救者保持镇静，详细询问患者病情，给予电话医疗指导，指导求救者就地抢救，包括禁止一切活动，立即卧床休息，保持环境安静，禁忌剧烈搬动，如发现患者身边带有药物，立即给予服用，有吸氧条件的马上给予吸氧，为抢救争取宝贵时间;对判定心脏骤停患者，嘱呼救者电话处于免提状态，放置于地下，教授患者放置体位、许多问题、畅通呼吸道及人工呼吸方法，电话指导心肺复苏;对判定急性左心衰患者，嘱呼救者保持患者坐位或半卧位，双腿下垂，轮流结扎四肢，减少回血量，含服硝酸甘油，有条件者吸烟，急救人员到达前密切观察病情变化，急救医生达到后处理同对照组。
1.3 观察指标
观察两组患者的现场救治时间、院前急救人员到达时症状缓解率、家属的院前急救工作满意度;观察两组转运到医院前恶性心血管事件发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0进行统计学数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组第一目击者基本资料比较
两组第一目击者基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。見表1。
2.2 两组患者现场救治时间、院前急救人员到达时症状缓解率、家属的院前急救工作满意度比较
观察组患者现场救治时间短于对照组（P < 0.05），院前急救人员到达时症状缓解率、家属的院前急救满意度高于对照组（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者转运到医院前恶性心血管事件发生率比较
观察组患者转运到医院前恶性心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
近年来，随着社会经济的发展，人口老龄化的加速，生活节奏的加快，人们生活方式的改变，ACS发病率呈增加趋势[7]。ACS起病急骤，并发症较多，致死率高，给患者的生命安全造成极大的威胁[8]，据报道，2015年农村和城市心肌梗死的死亡率达到70.09/10万和56.38/10万[9]。研究显示，ACS发作1 h内具有较高的病死率，对ACS进行科学的院前急救，可最大限度地缩短心肌缺血时间，对降低死亡率具有重要意义[10]。传统的急救体系以医院为基地，院前以维持生命体征为主，救治工作在医院急诊科或心内科等科室开展，该体系延长了患者接受诊治的时间，易错过患者发病后的最佳抢救时间[11]。
现代急救体系强调对ACS患者进行无缝式的医疗救治，从患者出现症状开始即开展救治，强调从发病地点到急诊室的无缝对接式医疗措施，院前急救模式由“搬运型”向“诊治型”转变[12-13]。研究显示，ACS患者发现后给予卧床休息、杜绝干扰、口服急救药物、吸氧等正规严格的抢救措施，可提高抢救成功率[14]。ACS多发生于行车途中、工作场所、居家环境等，给予患者最快救治的不是专业急救人员而是现场第一目击者，如果第一目击者可立即实施正确、基本的紧急救护，可争取到最初宝贵的抢救时间，降低院前死亡率[15-16]。但我国公众急救知识普及培训工作还处于起步阶段，深圳市社区居民核心急救知识知晓率仅为30.53%，与发达国家57.2%的知晓率相差甚远，偏远地区的知晓率更是低于深圳，必然影响院前急救过程中第一目擊者作用的充分发挥[17-18]。
填补抢救空白期缺失及调动第一目击者积极救治的有效方法是接报急救信息的调度员通过电话指导呼救者现场给予患者及时而有效的抢救措施，以维持患者生命，降低病死率和致残率[19]。徐梅玲等[20]研究显示，通过调度员急救电话指导现场目击者对心脏骤停患者实施心肺复苏，可填补呼救到急救人员到现场急救的时间空白，早期为患者提供生命支持，不仅赢得了抢救时间，而且为后期急救人员的抢救奠定了基础。全松梅等[21]对367例猝死患者的救治过程进行分析，结果显示211例电话指导心肺复苏的患者复苏成功率和回访满意度显著高于未行前驱性电话指导心肺复苏患者。
本研究结果显示，观察组患者现场救治时间短于对照组，院前急救人员到达时症状缓解率、家属的院前急救满意度高于对照组，转运到医院前恶性心血管事件发生率低于对照组，提示开展急救电话指导有助于提高患者症状缓解率，缩短急救时间，减少转运过程中的并发症，提高救治满意度。本研究发现，指导呼救者现场救治受两个方面因素限制：一方面是呼救者的素质和文化程度，如呼救者接受过急救知识培训，只需要调度员简单指导即可实施，因此迫切需要通过视频观看、现场模拟、现场指导等方式提高全民的急救知识;另一方面受调动员电话指导的经验限制，有经验的调度员可短时间判定患者病情并给予正确的指导，不断给予调度员进行培训，使其掌握扎实的急救知识、调度业务并具备良好沟通的心理学知识技能，以引导呼救者服从指导[22]。
综上所述，院前医疗急救电话指导在ACS患者救治中具有一定效果，可一定程度弥补公众院前急救知识的不足，但因为专业的特殊性，仍需要医患双方甚至全社会的共同努力才能从根本上提高院前救治的成功率。
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（收稿日期：2018-10-24 本文编辑：李亚聪）