[摘要]目的：探讨负压技术在正颌手术术后感染治疗中的应用。方法：对31例正颌手术术后感染治疗中负压引流、开放引流以及抗生素使用效应进行比较。结果：负压引流联合全身抗生素应用的17例下颌双侧感染患者，4～6d后体温及血清学指标恢复正常，7～10d创口愈合，平均（8.9±0.6）d；局部开放引流联合全身抗生素应用的8例下颌单侧感染患者，4～7d后体温及血清学指标恢复正常，6例创口13～18d愈合，平均（15.1±1.1）d，2例3周后出现复发，再次清创并行负压处理后21d创口愈合；单独运用负压引流的4例下颌单侧及2例双侧患者，7～10d后血清学指标恢复术前状态，11～14d创口愈合，平均（12.4±0.9）d。相对于开放引流在下颌正颌手术术后感染的运用，负压封闭引流缩短了治疗时间（P<0.05）。结论：清创引流是正颌外科术后感染治疗的重要手段，局部负压技术缩短正颌术后感染治疗时间，具有与全身抗生素使用的协同治疗效应。
[关键词]正颌外科；术后感染；抗感染；负压引流
[中图分类号]R782 R883 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）17-0024-04
Abstract： Objective To explore vacuum sealing drainage technology applied in the treatment of postoperative orthognathic surgery infection. Methods Comparison of the effect of vacuum sealing drainage，open drainage and systemic antibiotic on the treatment of postoperative infection by assessing temperature and serological indexes and wound healing in 31 orthognathic surgery cases. Results Patients of bilateral mandibular infection with systemic antibiotics application and vacuum sealing drainage of 17 cases，temperature and serological indexes restored to normal after treatment of 4-6 days，wound healing during 7-10 days，an average of（8.9 ±0.6）days.Patients of unilateral mandibular infection with systemic antibiotics and open drainage of 8 cases，6 cases of temperature and serological indexes restored to normal after treatment of 4-7 days，wound healing during 13-18 days， an average of 15.1±1.1 days，and 2 cases of recurrence appeared after 3 weeks.2 cases of patients get cured after treatment of 21 days with debridement and vacuum sealing drainage treatment.Patients of both 4 cases of unilateral and 2 cases of bilateral mandibular infection with only vacuum sealing drainage，serological indexes restored to normal after treatment of 7-10 days，wound healing during 11-14 days， an average of（12.4±0.9）days. Conclusion Debridement and drainage is an important means for the treatment of postoperative orthognathic surgical infection. Application of vacuum sealing drainage technology shorten the duration of treatment of orthognathic postoperative infections and appears a coordinated therapeutic effection with systemic antibiotics.
Key words：orthognathic surgery；postoperative infection；anti-infective；vacuum sealing drainage
正颌外科手术是矫治牙颌面先天和获得性畸形的常见治疗手段。近年来，随着手术新器械的开发及患者对颜面美观要求的提高，使这类手术较为广泛开展起来。由于采用暴露于口腔环境的手术切口，术后感染风险也相应增加。相对于手术后出血、神经及牙的损伤及下颌髁状突吸收，伤口感染是这类手术最常见的并发症，其发生率报道在1.4%～52.6%[1-2]。严重感染可致面部瘘管或瘘道形成、植入物松动或脱位，以及骨的不连和骨髓炎发生，不仅延长了治疗时间，也给患者增加了额外痛苦及费用。为了解正颌外科术后感染特点并总结抗感染治疗方案及转归，本研究对2010年1月-2014年12月我科31例正颌手术术后感染治疗进行了回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月-2014 年 12月我科开展正颌手术527例，开展术式包括上颌L-FortⅠ骨切开术、上颌前份骨切开术、下颌矢状骨劈开术、下颌角截骨术、下颌颏部骨切开术、下颌前部根尖下骨切开术。术后感染31例（男12例，女17例）；年龄12～57岁，平均年龄 （23.1±2.6）岁。其中单纯下颌手术20例：单侧下颌矢状骨劈开术5例；双侧下颌矢状骨劈开术11例；双侧下颌角截骨术2例；下颌颏部骨切开术1例；下颌前部根尖下骨切开术1例；单纯上颌手术0例：L-FortⅠ骨切开术0例；上颌前份骨切开术0例；上下颌联合手术9例：上下颌联合手术中未见单纯上颌感染，其中L-FortⅠ骨切开术联合下颌矢状骨劈开术病例中，下颌单侧1例、下颌双侧2例；L-FortⅠ骨切开术联合下颌矢状骨劈开术及下颌颏部骨切开术病例中，下颌单侧2例、双侧3例，其中伴上颌感染1例；上颌前份骨切开术联合下颌前部根尖下骨切开术病例中，下颌1例；下颌手术伴阻生牙拔除术2例：联合术区下颌第三磨牙拔除的下颌矢状骨劈开术单侧1例，双侧1例。全部病例中排除吸烟、肥胖、营养不良、罹患糖尿病等系统性疾病患者，以及颌面部接受放射性治疗患者。
1.2 临床表现
31例患者中26 例感染出现在术后4～7d，平均（5.3±1.3）d；5例表现在术后9～13d。感染患者存在以下1 项或多项表现：①局部创口红肿，有持续渗出液；②局部创口有渗出液、持续3d体温≥ 38℃且血清学检测指标C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）≥50mg/L、白细胞（white？blood cell，WBC）≥10×109/L；③局部创口渗液，渗出液经细菌培养结果阳性，致病细菌明确。此外，部分感染患者切口部位存在肿痛持续加重症状，使用非甾体抗炎镇痛药对症处理效果不佳，如芬必得。
1.3 病原菌分布
31患者中26例切口分泌物需氧条件下培养结果阳性，5例阴性。24例检出单一病原菌，其中金黄色葡萄球菌（3/24），溶血性链球菌（4/24），表皮葡萄球菌（4/24），肺炎克雷伯菌（6/24），阴沟肠杆菌（4/24），铜绿假单胞菌（2/24），枸橼酸杆菌（1/24）；2例检测出2种不同病原菌，即肺炎克雷伯菌伴阴沟肠杆菌（2/2）。
1.4 治疗方法
全部31患者感染治疗分为3组。①17例下颌双侧感染患者，局部给以感染组织清理，生理盐水加1%双氧水反复交替冲洗腔面（避免新鲜创面出现活动性出血），安尔碘液Ⅲ型皮肤消毒液（上海利康消毒高科技有限公司）原液浸泡腔面10min后，于下颌创口安置负压引流管建立通畅引流（负压控制在26～53kPa），上颌创口留置引流条。2～3d后观察引流液，若引流液浑浊，再次清创，直到引流液清，保证持续负压引流。当引流液无菌且24h负压引流量单侧不超过5ml时，拆除负压引流装置；对体温升高，血清CRP、WBC升高者，给以敏感性抗生素全身治疗，用药直致连续细菌培养结果阴性后3d（在细菌培养及药敏试验结果未明确前采取经验性用药）。②8例下颌单侧感染患者局部在采取同样清创处理和安尔碘液Ⅲ型皮肤消毒液浸泡腔面后，上下颌创口留置橡皮引流条建立开放引流。2～3d后同样行创口的冲洗及安尔碘液浸泡，更换引流条。在创口渗出液不明显时，可撤除引流条。对体温升高，血清CRP、WBC升高者同样给以全身抗感染治疗。③4例下颌单侧、2例下颌双侧感染患者，血清CRP及WBC升高但体温正常，仅接受局部清创及安尔碘液Ⅲ型皮肤消毒液浸泡处理，并安置负压引流。
1.5 疗效评估
抗感染治疗疗效判定：①治愈：抗感染治疗后局部疼痛消失，创口无红肿及渗出，体温、血清学检测指标（CRP，WBC）等感染指标恢复于术前正常范围，细菌培养结果阴性，植入物无松动脱位，无瘘管及窦道形成；②未愈：经全身和局部治疗，未达到临床症状的改善，血清学检查结果异常，细菌培养结果阳性。
2 结果
31例患者中，29例患者痊愈，2例开放引流患者清创术后3周复发，经再次清创及负压引流处理后痊愈。局部行负压引流处理伴全身抗生素使用的17例双侧下颌感染患者，在抗生素使用4～6d后体温及血清学检测指标（CRP，WBC）恢复术前水平，全部患者创口在7～10d愈合，平均（8.9±0.6）d； 局部开放引流伴全身抗生素使用的8例单侧下颌感染患者中，抗生素使用4～7d后体温及血清学检测指标（CRP，WBC）恢复术前水平，6例患者创口在13～18d愈合，平均（15.1±1.1）d，2例患者在创口显示愈合后3周出现感染复发，清创及负压引流处理后21～23d创口愈合；未使用抗生素的4例下颌单侧及2例下颌双侧感染患者，在局部行负压引流处理后7～10d血清学检测指标（CRP，WBC）恢复术前水平，11～14d后创口显示愈合，平均（12.4±0.9）d。相对于开放引流在下颌正颌手术术后感染的运用，负压封闭引流显著缩短了感染的治疗时间（P=0.025<0.05）。
3 讨论
正颌外科手术切口暴露于污染的口腔环境，术后时有感染发生。本研究对我科527例正颌外科手术中术后感染31例进行报道，其中感染发生率为5.9%，与以往报道结果相符[3]。对于感染病原菌的报道，尽管不同的报道存在一定差异，但颌面部手术仍以链球菌、葡萄球菌，厌氧革兰氏阳性球菌、厌氧革兰氏阴性杆菌报道最为常见[1，4-6]。口腔微环境的多样性，以及颌面结构的不规则和腔隙交叉复杂性造成手术区域消毒不彻底，导致各种附着细菌不易清除，增加了正颌手术感染发生的几率。在本报道中，感染创口内发现的感染致病菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌杆菌等，均可见于口、鼻、咽腔，这充分表明严格彻底的无菌术仍是预防手术感染的一种简便有效的手段。
在我们的实践中，感染病灶的局部和全身控制以及通畅的引流保证了正颌术后感染的控制以及创口的愈合。在这些病例，抗生素使用也迅速纠正了大多数患者感染症状，如血清学指标（CRP，WBC）异常；而且抗生素使用使局部感染创口愈合时间从清创术后平均12.4d降低到8.9d，明显加快了局部创口的愈合进程。这些效应表明，抗生素全身使用仍是有效控制局部感染的重要手段。安尔碘Ⅲ型皮肤消毒液，除具备葡萄糖氯已定的消毒效应外，其所含的活性碘可提供氧化性环境致致病细菌蛋白质组成破坏，使之死亡，尤其对厌氧细菌[7-8]。正颌术后感染创口在经过彻底清创、引流处理后最终愈合表明有效的局部处理依然是正颌外科术后感染控制的关键举措。这也进一步说明，与联合抗生素使用一样，局部有效清创、引流处理在全身反应较轻情况下也是控制感染的合理选择。
口腔颌面骨立体结构复杂，导致手术创口不规则。大量手术碎片、唾液及血液在重力作用下容易形成难以排出的死腔积液。有别于上颌手术后的便利引流，下颌手术后更易形成汇积液。因此，下颌区正颌手术术后感染风险相应增加。这与本研究当前观察到的上颌L-FortⅠ骨切开术、上颌前份骨切开术后感染（全部占1/31）发生少，下颌矢状截骨术以及下颌角切骨术后感染发生率高（全部占30/31）是一致的。鉴于负压引流的密闭效应，在清除后的创口安放负压引流装置可有效隔绝创口与外界的接触，避免细菌再次进入创口污染；此外，持续的负压不仅起到良好的固定作用，而且还可以有效去除创面定植的细菌、减轻局部组织水肿，增加局部组织血流灌注，并最终达到促进了创面肉芽组织的修复性生长效果。在临床实践中，本研究发现高效的负压引流处理加快了创口分泌液的排出以及创面软组织的贴合，并缩短创口愈合时间从15.1～8.9d。这一现象与负压引流技术在其他手术感染区运用的效果是一致的，如脊柱、关节术后急性感染[9-11]。因此，积极的负压引流技术可作为缩短正颌术后感染治疗时间的一项重要举措。需要指出的是，负压引流创面的止血不彻底也可能会导致潜在大量出血危险。因此，彻底止血在清创术中以及负压放置前仍是非常必要的。
综上所述，局部清创、引流是正颌术后感染治疗中行之有效的举措。除了与抗生素联合使用加强感染预防，持续负压引流有利于感染腔积液的排出以及创面组织血流灌注的改善，起到了控制感染在局部或向全身发展，并加快了创面的修复性生长及创口的愈合。在遵循外科手术操作原则的基础上应用封闭负压引流技术可以有效治疗术后感染，并起到缩短治疗时间，减轻患者痛苦。
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[收稿日期]2015-06-23 [修回日期]2015-07-29
编辑/何志斌