某乡党委（纪委）约谈提醒记录表 编号：
年第 号 约谈对象 单位及职务 谈 话 人 单位及职务 谈 话 人 单位及职务 约谈时间 约谈地点 运用方式 □提醒谈话 □警示谈话 □批评教育 主要问题 约谈情况（写明约谈主要经过、约谈人所提要求、被约谈对象认识问题态度、整改措施、现场取得成效等）
备 注 约谈对象：（签名+押印）
年 月 日 约谈人：（签名+公章）
年 月 日 注：本表一式两份，一份乡纪委留存、一份上报市纪委。